冯唐回归主场谈医疗:公立医院有多少买多少
以笔名“冯唐”闻名于文化界的张海鹏,曾是协和妇科医生,后“弃医”成为麦肯锡全球合伙人,2011年出任华润医疗CEO。缄默两年之后,张海鹏首次接受媒体采访,谈投资和改造公立医院的基本套路。 
2014-1-23 16:43:38
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华润医疗集团成立于2011年10月,由华润集团全资控股,是医院投资里的“央企正规军”。近两年来,华润医疗在探索公立医院改制并购过程中的战略与打法引起业界高度关注,有褒也有贬。


在“缄默了两年”之后,张海鹏终于决定“与其以讹传讹,不如自己说说”。2013年12月23日,张海鹏在办公室接受了财新的专访。


从医学博士、协和妇科医生、麦肯锡咨询全球合伙人、知名作家,再到2011年主事华润医疗,张海鹏的跨界之大令人惊叹。作为投资人的张海鹏,和作为作家的冯唐(张海鹏的笔名)在纸上写字时的信马游缰、恣意畅快的状态截然不同,他把投资公立医院比喻为啃硬骨头,是一种“堪比攀登喜马拉雅山的修行”。


访谈中,张海鹏对每一个问题都不回避。他承认做医疗很难,但仍勉励自己和团队要“为了人民健康,一起坚韧耐烦、劳怨不避”。立足于央企做投资,一面是资源上的便利和独有优势,另一面是体制上的障碍和束缚,这两面他都深有体会。


华润医疗致力于“打造中国规模最大、管理精益、医术领先的医院网络”,目标是到2016年建成30家医院,2万个床位。从2011年至今,华润医疗已经投入和确定要投入的医院投资总规模接近100亿人民币,位列中国医院投资规模第一。


目前华润医疗已在运营的医院有5家,包括云南昆明市儿童医院、徐州矿山医院、三九脑科医院、武钢一院、武钢二院;同时还将在北京、天津、广州新建5家医院。


华润当初做医院投资,倚仗之一是华润当年作为窗口公司,在各地积累了深厚的政商关系。通过兄弟单位推荐和自己寻找,华润医疗近年在各地看过的项目不下40家,但最终收入囊中的也不过五家。华润最初的打算是买最好的医院,但很快就发现想法不现实,将目光转向二三线城市里相对好的医院。过去两年时间,华润医疗在如何与地方政府谈判,如何买下医院方面积累了丰富的经验,但如何管理医院还在摸索当中,特别是如何让董事会在过去行政化管理的医院中真正发挥作用,决定重大人事任免等,都需要实践中磨合。


而最难的还是如何能真正帮助医院提升管理的同时获取资本回报——华润医疗在收购公立医院时基本都作出保证三年以内继续做非营利医院,从现在的情况看,还要继续非营利下去。


华润医疗的试验远未完成,但当前,人才流失已经成了让张海鹏头疼的难题。在采访中他屡屡提及,“最近投资医院的很多,我预想是三年之后我们团队被挖人,没想到现在就有人开始挖人。”


已有一定医院收购和管理经验的华润医疗团队,现在有不少企业和资本开始找上门来求合作,或者直接开价挖人。华润医疗是央企,百分之百由华润集团持股,在员工激励上与市场化的企业和资本相差甚远。“你不能要求所有人都有理想,加上一定的激励,对于稳定像我们这样的团队才有好处,才能走得更远一点。”张海鹏说。


这是一个悖论。做公立医院投资,民营资本没有央企强大的政府背景与资金实力,很难搞掂各种复杂的政商关系,最终拿下医院;相比下央企遇到的障碍要小一些,但又没有足够灵活和吸引人的体制机制留住人才,有沦为培养医院投资人才的“黄埔军校”的危险。张海鹏希望,华润医疗未来如果上市的话,可以考虑做期权计划,让管理层参与持股,以保持华润医疗的后劲和动力。


现在的公立医院不是公益的也不市场化


我从协和医科大学毕业后,去美国学了两年MBA。2007年在麦肯锡公司任全球合伙人,当时华润集团是我的客户。后来就到了华润集团做战略管理部总经理,类似于旧时军师或幕僚的工作。


华润集团是国资系统里唯一一家多元化的企业,也是比较市场化的企业,在香港上市。华润决定做医疗是2010年集团做“十二五规划”时提出来的。华润的战略管理部负责战略组合的评判,要定总盘子。当时我们看哪些行业该进、该出。在看了100多个行业之后,觉得有些行业要适度往外退。不过,在国企做减法总是难于做加法。


当时我们决定向“微笑曲线”的两端倾斜:一端把握资源,一端把握客户。在像化工、PX、微电子、压缩机等位于微笑曲线中间的行业我们相对减少投资;在客户端,如零售、医药、房地产等,还是有机会的。当时我们看好两个行业:一个是文化,包括院线、电影电视内容制造等;另一个就是医疗。


做医疗主要有几个想法。首先是需求很大,主要表现在几个方面,一是人口老龄化,中国在2015年会出现人口拐点;二是环境越来越差,生病的几率增大;三是人的寿命越来越长,意味着得癌的机会越来越多;四是城镇化趋势,有了密集的人口,就有了办医院的条件;五是支付能力提高了,除了国家医保、新农合,人的富裕程度也提高了。


其次是供给不足。中国长期用不到5%的GDP来做卫生,而相应的数据在欧洲基本是10%左右,在美国则是18%。美国的税收很重,动辄40%,但是企业给员工付医疗费用是可以免税的。而在中国,仅有的5%的资源还分布不均,过度集中在大城市的大型三甲医院。


第三则是政府在改革开放过程中,没有严格按照人口增加来配置相应的医院。比如有块地,政府一般会先考虑给房地产企业,然后是给工业企业,因为有税收。而把这块地给医院还要投钱,政府一般不愿意做。


第四是医技的定价偏低。医院被迫变成卖药、卖耗材的了,很难保证不过度医疗。同时,这样的系统对于聪明的孩子也没了吸引力,造成很多聪明孩子不学医了,医生的能力比从前的医生有了差距。这些因素共同导致了供给不足。


需求跟供给形成巨大的剪刀差之后,就会形成看病难、看病贵、过度医疗等一系列的问题;除此以外,医院的体制机制也存在问题。换句话说,医院就像一个怪胎:一方面医院不是纯市场化的,比如院长的动力不是多挣钱,因为多挣钱将来补贴就少,院长的动力在于收入多,可以多花钱。基本不亏钱,微微赚一点,院长们就很开心。而且供求关系也让他们不愁病人来源,完全是一种非市场化的心态。


但是另一方面,医院又不全是百分之百福利性质的,政府只补贴5%到10%,且政府把医技服务价格定得很低,这就逼得医院想尽各种办法“挣钱”。结果造成现在的医院既不是市场化的也不是社会公益性质的。


反过来从做生意的角度看,这对华润来说也意味着机会。


首先,华润集团资金充足。资产过万亿,销售额四、五千亿,盈利四、五百亿,有了一定的家底可以做一些中长期的事。因为医疗是种树的行业,不是种草的行业。不能用种草的心去做医疗,要做中长期的,甚至有一定社会责任的事。


其次,从整个集团的产业布局来看,做医疗也是一个很好的平衡。华润集团有些业务是为了现金流,有的业务是为了销售额,有些业务是为了总的资产规模,各个业务组合做好以后,整个集团才能持续平稳发展。医疗投资相对大,见效相对慢,但是一旦开始稳定运营之后,现金流会非常好,不受经济周期影响。


第三,华润在过去积累了很强的政府关系,很多是在省、市层面。往往做医院不是跟卫生部门打交道,而是跟地方政府打交道,而且层面要相对高。每个省、市都有人民医院、妇幼保健院和中医院,如果你要并购一家医院,当地的书记要同意,市长要主推,这事才可能做成。而且其他部门压也没用,他不正管。


华润长期作为类似于中国政府在香港的窗口公司,积累了很多你来我往的政府关系,包括招商、每年的来访等,大家有足够的信任度。这对我们很重要,因为华润不想做边边角角的东西,要并购一些区域领先的医院,那就需要地方政府相当大的信任。


第四,华润会盖楼,我们有华润置地。在南方,华润置地很大,我们是万科的第一大股东。对于新建医院来说,会盖楼很重要,建设即运营,在建设期是否有足够好的理念去设计,成本、质量、工期是否控制得很好,对将来医院的运营有很大的帮助。


第五,我们还有中国第二大的医药公司华润医药。很大程度上,上游公司和做医院是有互补的。有医药公司,在药房托管等各种服务上就好做一些。同时,医院也能更好地配合医药公司的新药研发和临床试验。


第六,是政策的逐步放开。2011年,我们在基本上确定华润不进新行业的情况下,进入了医疗行业,是国资委系统里第一个成立医疗集团的。


当时我们的愿景是“做一切为人民健康的、不一样的医院”。希望用五到十年的时间,形成一个30家的医院管理集团,管理床位数到20000张。从战略重点来讲,第一,做大专科小综合,专科为肿瘤、脑科、妇儿;从地理重点来讲,是希望占到大城市:北、上、广、深,省会城市以上,从城市辐射周边,方式是并购与新建并举。只是新建太慢了,有可能几年之后的事,只并购也没有新型的现代化的旗舰型的医院能够拿到,毕竟是老式的医院。


目前华润医疗的实施情况是,我们大概谈了接近40个项目,现在有五家运营医院,都是有管理权的,控股的。一个是三九脑科医院,这是南中国做开颅手术最多的脑科医院;一个是跟武钢合资的武钢总院、武钢二院,肿瘤和心血管比较强;一个是昆明市儿童医院,老院和新院加起来床位数有一千张;一个是徐州矿山医院,相对较小。这五家医院加起来近5000张床位。


华润的新建医院有五个项目,其中有一个是北京的未来科技城华润国际医院,是给未来科技城做配套的。有十平方公里左右的面积,将来会做以肿瘤为特色的大专科小综合,300床高端先进的肿瘤医院。目前地已经拿了,正在设计阶段,大概明年6月份开始动工。


另外,我们在天津基本谈定一个800床的骨科医院;在深圳接下了三九医院的烂尾工程;加上昆明儿童医院要建二期,这三个和北京的两个新建医院加起来一共五家新建医院。算起来,现在我们有五个医院在建、五个医院在运营,总床位数9000多张。


政府支持、院长同意,才能搞掂医院


搞掂一家医院,需要政府支持、院长同意。华润能够拿下昆明市儿童医院,很大程度上就是因为曾推动宿迁市医改的仇和当时在云南。谈昆明市儿童医院项目的时候,仇和已经不在昆明,调任云南省委副书记了,但他此前任职昆明市委书记时所做的变革,是项目能够做成的关键。


当时,昆明一共有八家市属医院,仇和拿出最大的人民医院、唯一的一家儿童医院和一个口腔医院来做改制。这就类似于在北京,把朝阳医院或者协和医院、301医院卖了,他敢这么做。


仇和还敢于让出大股东地位,让资本参与老医院的管理,别的城市也有愿意让出大股东位置的,但是人家说你给我新建,老医院不让碰。光盖新医院负担很重,如果没有运营良好的老医院的支撑,是非常难的,基本就没法玩了。


为规避医生可能出现的反弹,仇和还建立了一个人才库以“稳定人心”。如果医生在某个列入改制的医院干得不开心了,可以退回人才库,重新分配。


现在多数的政府还是希望你拿钱别管事,你门资本就把医院盖了,管理上还是政府来管,这样我们就没法合作,我们基本就不谈了。好在过去这两年的努力,华润医疗基本的布局已经完成了,以后我们的发展就围绕这几个核心城市。


华润有着比较深厚的政府资源,一般情况下,政府是站在华润这一边的,最难的是跟院长聊。对于院长来说,如果华润进去,会比政府管得严,管得细,等于多了一个很严厉的爹。政府对公立医院的补贴只占5%到10%,医院的医技服务受政府管制定价很低,医院上下被迫通过“变通方式”赚取灰色收入。一旦新投资者介入,这种“桌面下的交易”就很难持续。


华润用三个理由说服院长。一是告诉院长,项目是政府要做的医改试点,医院不是你的;二是用事业激励他们。比如有了新股东,就会有新的体制机制和新的投入,昆明市儿童医院可以向周边输出新技术新经验,院长可以变成华润医疗系统内儿科医院业务的领导者。第三,也是最敏感的,是“降低他们的风险”。以前院长们在下边做些事情,是有风险的;华润进入后将这些收益‘阳光化’,如果我们齐心协力,有可能挣得比原来还多,而且没风险。


不过院长也很难搞定,华润的高州医院收购案例就是个教训。高州医院在粤西半山区,是全国知名的医改明星,当时华润在高州有其他投资,跟几届政府关系都不错,我们当时看重他们的规模,大概有两千多张床,体系相对完整。虽然并不是我们理想的收购对象,因为太偏了,但我们还是决定做这个项目。


这家医院从一个普通医院崛起为一家拥有2000多张床位的大医院,医生们喜欢在这里工作。在高州医院改制的过程中,政府将财务、人事、奖惩等各种权利都下放给了院长,历任院长对这家明星医院都有贡献,内部利益格局非常复杂。


我们经常跟高州医院新老四套班子做交流,解释我们为什么来,能带来什么,怎么干,想法是什么。不过,做了近一年的说服工作,华润还是没能得到所有人的接纳。


2013年,高州医院连续两次因为“收受回扣”上了中央电视台的焦点访谈栏目;2013年3月30日上午11时,高州人民医院院长叶观瑞被正式免职。而央视报道的来源实质上是高州医院内部人的举报,目的是阻挠华润收购。


各种事情纠缠在一起,增加了整合的难度;而政府在出了这些报道后,也开始变卦,不愿让华润控股了。华润收购的原则是必须控股,收购因此流产了。


我们最早在上海也谈了一个项目,二甲的妇产科医院,跟大股东把所有的细节都谈完了,内部手续也跑完了,结果小股东告大股东,双方打起来了,没法交割,最终不了了之。


我们主要还是想在省会以上城市看项目,省会以下城市除非当地至少有150万人口,而且医院要是当地第一。因为会牵扯精力,一个项目一般会派七、八个人过去。现在看来,有些城市在配套方面做得不错,比如昆明我们还在谈一个项目,天津也不错,深圳似乎也摆出了架势将要不错。


不做简单的财务投资


对于我们运营的医院,华润要做的不是简单的财务投资。我们总结了一个“四化加一化”的管理理念,“四化”跟医院具体的诊疗本身没有关系,但是对医院效益的提升有巨大的帮助。


首先是企业化。拿企业的管理理念来做医院。比如业绩管理、多劳多得、发奖金等。现在好多医院认为处于医院零负债经营是一件特别伟大的事,不会财务管理;包括市场营销、集中采购等方面,都可以用更企业化、市场化的方式去做。


第二是流程化。医院涉及大致1000个操作流程,比如病人去世了,怎么开死亡证明,怎么搁到殡仪馆去、怎么衔接?我们相当于要做流程再造,这对华润来说是轻车熟路,而对医院来说则是闻所未闻。


第三是IT化。数据的挖掘能产生很大的效率,比如病人有时候做完手术了,什么时候该吃什么药?或者不用来医院,可以把药送过去?这些都可以通过IT手段来完成。同时,通过IT手段还能把一些流程固化,比如要求病人只能开三天的抗生素,最多开四天,四天之后病人还得回来再查血象等等。


第四是酒店化,让患者在医院除了被救治之外,不是在医院受罪、等死、受煎熬,而应该有一定的生活尊严和生活质量,这些我们想尽量多做。


“加一化”是指科研化,通过我们的努力把新的诊断和治疗的方式方法更快地引到工作中去。现在有的科研只是为了发论文,有些吃大锅饭。一千万的科研基金分成二十个项目,结果每个项目都做不到最好。我们会集中力量,实事求是地把事情做好。


当前,这套管理理念在我们运营的医院里已经开始推广,昆明市儿童医院今年的业务上升了40%,员工的工资上涨了30%。当地其他医院圈子已经开始说起,为什么昆明市儿童医院能做到这些,其他医院就做不到?其实这也是很多地方政府想引入社会资本去办医的一个原因,不一定是政府缺钱,而是政府真想办事的时候,需要引入一些竞争,不然,政府的改革会很难推动。


对于华润新建的医院,我们主要是自己的团队在做。一方面我们不敢放,也放不出去,现在市面上没有一家公司敢把我们整个医院的建设包下来,另外我们也不想成为房地产公司。我们现在有一个小而美、小而精的十个人团队,是医院的研发建设中心,主要做前期的医院定位。


我们严格按照传统路数,先要有生意逻辑,比如研究市场怎么样、潜在有多少发病率、用哪些疗法、提供什么样的服务、大概成本是什么样子、怎么定位、从中高端还是大众等多个方面进行研究;再从生意逻辑引到医疗逻辑,从医疗逻辑引到空间逻辑,比如做这样的医院需要什么样的空间,空间怎么摆放,需要什么设备等,这一块是由研发设计中心来完成的。另外也会请外聘的设计师来做概念设计。另外,我们还会监工,具体做建筑的甲方监理。


和中信、复星主要做财务投资不同,华润是想从投资、建设、管理做起,整个链条都涉及。和凤凰医疗相比,华润的布局更大更全。凤凰医疗自有的只有一家医院,其他都是托管合作,而且地方比较偏,华润还是希望做主流、做行业。我们相信,最终我们的盈利模式会更加全面。


利润翻番容易,但不急着赚钱


现在谈赚钱有些人或许点心虚。有些人认为,医院就不该挣钱。但是,咱们国家没有教会医院,政府也不是百分之百把医院全包了,不挣钱的话,科研经费从哪儿来?工资从哪儿来?给不起钱的病人,这些费用谁来分担?


现在的大型综合医院,如果放到我们手上,利润在两年内翻番非常容易。因为这里边太多的不合理,太多的浪费了。比如像CT这种大型设备,一般医院早上八点开到晚上六点就不开了,我们的医院开24小时;比如一般医院的放射科,所有的单子都要打印出来,我们的医院,病人需要光盘可以把光盘拿走。再大点的例子,比如账期,我们账期是90天到120天,一般医院可能一个月就给了,因为跟他们没关系。


大多数公立医院的收入有45%来自卖药,如果买药环节能省出20%,医院利润就能有10%的提升。有的省试行集中采购,流程很合理,结果却非常不合理,效果很差。只有企业相对容易推进集中采购。华润已在部分医院试行集中采购,二次议价、多次议价。我们跟厂家直接谈,不要找医生,将来我们来提升医生的收入。把桌子下的交易翻到台面上后,分给医生的收入比过去还多,分配公开透明,“多劳多得、奖勤罚懒、奖优罚劣”,降低了医生的“职业风险”。


目前集中采购在华润下属医院还没有全面推行,但目标是将现有五家运营医院一半以上甚至更多药品都由集团统一采购,以后随着规模扩大,集中采购时的规模效应将更大。华润不急于行动的原因是,刚拿到的医院得先稳住局面,“先能管人才能管事”。


对于非盈利医院,比如昆明市儿童医院,我们答应政府三年非盈利,但是我们还是有一定定价权的,主要是通过建新的在定价上更灵活的VIP院区来发展增量。但政府有一个不成文的规定是,VIP病区不能超过所有床位的10%。有的医院,比如昆明市儿童医院在购买时就跟政府商定VIP病区的比例可以再议。社会资本办医,应该更市场化,医院在保证相应的社会保障之后,这个比例可以按照市场需求来调整,VIP病区就可以提供很多新服务。


集团对我们很仁慈,没有过分的近期盈利要求。只是要求华润医疗每年的收入增加至少在20%以上。我们有一个动态回收期和静态回收期,变数最大的在于定价权,一个是你有没有这个权利,一个是市场能不能接受。


现在精算投资回报意义不大,为什么我们还是敢投?来自于对于供给和需求的基本判断。比如昆明市儿童医院,华润投资7亿元买下了昆明儿童医院66%的股权,医院以净资产加一定溢价入股。华润承诺未来还要投资11亿建新院区。整个云南省600万儿童,就只有这样一个儿童医院,稍稍调一调,赔钱的可能性太小。


希望拿出几个大型三甲医院股份化


首先是管理人才的问题。今年华润要开自己的院长班,因为医院是院长负责制,而现在的医院院长都是医生出身,且都是在几乎没有经营压力之下成长起来的,会有不适应。


院长班主要也是培训现在的院长。我们现在也存在一种情况,不是因为院长年岁大了,而是他们的管理模式已经持续了20年,你让他改,他很难做到。比如,我们对一个医院的400多人做绩效激励,刚出结果院长就过来找我说不行,说麻醉科赚的太多了,比上个月多了80%,说这不合理,一定给他们砍下去。这种家长式的管理很重,你说给多少就给多少,那管理系统也就白做了,以后要推行其他的政策也就很难了。


华润下属医院目前实行董事会领导下的总经理负责制,总经理领导下的院长负责制。并购后华润和卫生局会各自派出董事,院长一般不动,华润医疗输入七到八个人的团队负责医院财务、人事、市场、IT等非医疗部分的管理,实行公司化的治理机制。在管理上为求稳定采用“老人老办法,新人新办法”的管理模式,为了吸引人才,华润也会从当地政府申请更多的事业编制。


除了人才,我们还有一个问题是始终没有撬开大医院的大门。我们想做一个在旗舰医院领导下的医院网络,不过现在旗舰医院还没有找到。我理想的旗舰医院是一个高端综合的医院,高端不一定是指价格贵,而是技术要非常好,体量要足够大,是一个综合医院。北京三甲医院有三、四十家,推出两家或者三家进行股改影响不了大局,只会让大局变稳。但是我们拿不到,现在我们能拿到的医院都是边边角角,不是主流力量。这样的话哪怕你让医生可以多点执业,他们都不愿跑出来。


在政策方面,我们也希望能有所放开。首先,拿出几个大型三甲医院股份化,如果国家真正做到了这一点,医改的进程将缩短五到十年;第二个,希望医生能真正的多点执业,让医生为自己的行为负责,而不是让医院为医生负责;第三,定价的自主权,就是医药、诊疗服务等,医院自己有一定的定价权。那么多医院,客户和市场又不傻,如果有人觉得我们不行,他们可以去找别的医院啊。


如果上述三个政策得以实现,我们就有可能回到正常的医本源。现在我们的医院要求医生,首诊跟患者必须聊够15分钟,哪怕是感冒,也可以说说怎么预防、介绍一下疾病知识。但是假设一个号只有4块钱、14块钱,医生想跟你多聊也会有压力的。如果去一趟医院,挂号时价格为个位数、十位数的一大堆,而大抢救涉及十几个医务人员才76元,从某种程度上讲,这就是产生医患矛盾的根源。


同时,为了规避非营利性医院的过度医疗问题,华润会在IT化管理的基础上控制不合理用药等。比如治疗1万个感冒,平均下来就某个科室或者某个医生的费用最高,那我们就会找你谈话了。我们希望有更多的患者愿意来我们的医院治疗,不允许医生为了能多挣钱就胡来。


当前,很多新资金加入医院投资的行业,众人拾柴火焰高,只华润一家做是很孤独的。不过也不是任何资金都能做好医院投资,我认为一些企业自有资金、国家主权资金等以十年为期的资本比较好做,一些以7年为投资周期的PE、VC是做不了的。


目前我最大的压力,是被挖人的压力。我预想的是三年之后我们团队被挖人,没想到现在就有人开始挖人。华润医疗是央企,百分之百由华润集团持股,在员工激励上与市场化的企业和资本相差甚远,你不能要求所有人都只为理想而工作,如果能加上好的的激励,对于稳定像我们这样的团队才有好处,才能走得更远一点。

 

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