深化医保支付方式改革出指导意见!怎么改?何种方式会成主流?
6月28日,中华人民共和国中央人民政府官网发布了《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称“《意见》”)。按病种付费将成为医保支付改革的主推模式,总额预付将进一步加强,力保医保基金收支平衡。 
2017-6-28 19:43:57
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改革的目标是,从2017年起,继续加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。要求各地选择一定数量的病种实施按病种付费,国家层面则会选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。


《意见》指出,各统筹地区要按照本意见精神,在总结经验的基础上,结合本地实际,于2017年9月底前制定具体改革实施方案。人力资源社会保障部、国家卫生计生委会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组,2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点,并加强技术指导。


怎么改?


从整体《意见》来看,与以往各地实施的医保支付方式并无太大的差异,依然会实行“多元复合式医保支付方式”,按照医疗服务特点,进行医保支付方式分类改革。


不过,此次对主打方式进行了明确,如果不出意外,这些主打方式将是主流付费方式。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务则按床日付费;对于基层,主要按人头付费;对于不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,则采取按项目付费。


此次《意见》最为明确的是“重点推行按病种付费”。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。


其中,要求加快制定医疗服务项目技术规范,实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,为推行按病种付费打下良好基础。


值得注意的是,接下来,针对医保支付改革将会“开展按疾病诊断相关分组付费试点”。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。


此外,对于其他方式的付费将进行完善,比如说按人头付费、按床日付费等。具体而言,对于按人头付费,则是在分级诊疗和家庭医生签约服务制度下,将会依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。《意见》要求各地区明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。


从可执行层面,此次《意见》指出,要逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。而对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。


如何保障落地?


医保支付方式改革,其中最重要的使命就是“以收定支、收支平衡、略有结余”,所以此次改革要求是,“科学编制并严格执行医保基金收支预算,加快推进医保基金收支决算公开。”


基于此,《意见》指出,完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,促进医疗机构集体协商。其中值得一提的是,总额控制指标将会向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。


当然,并非一棒打死,全国施行统一的总额控制,对于有条件的地方,可以探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。


在“完善医保支付政策措施”方面,《意见》指出,要严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。对符合转诊住院患者、符合规定的家庭签约医生服务费将纳入医保支付范围,鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。而公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。


而在协同推进医药卫生体制相关改革方面,《意见》提出,要建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

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